Nom :

Prénom :

Adresse :

Adresse (suite) :

Ville :

Code postal :

Téléphone domicile :

Téléphone portable :

Adresse e-mail :

Nom du respponsable de grouppe

Numéro de compte du participant

Reservation adulte(s) 35.00 € X

Reservation enfant(s) 20.00 € X

Heure de départ souhaitée

Je verse le montant de la réservation sur le compte N°068-2171272-51 du Syndicat d'initiative d'Amay

avec la mention PG2 et votre nom. La réservation ne sera effective qu'après reception de votre réglement.